赣南师范大学学生临时校外住宿申请表

姓名

性别

学院

班级

家庭所在地

现住寝室

临时校外住宿时间

_______天（从____年____月____日至____年____月____日）

申请临时校外住宿原因：

校外住宿

详细地址

联系方式

本人申请及承诺

（另附页）

签字：           年  月  日

家长担保并承诺

家长保证该生在校外住宿期间的人身、财产安全，出现问题由家长及学生本人负责。

签字：             年  月  日

家长联系方式：                     

班主任意见

年  月  日（签字）

党委副书记意见

年   月   日（签字盖章）

公寓中心意见：

年  月  日（盖章）